建国后 医疗卫生事业取得的成就与市场经济发展造成医疗卫生的不适应

    1949年，中国每万人口拥有的卫生机构数为0.07个，1980年增加到1.83个，增加了25倍；1949年，中国每万人口拥有的卫生技术人员数为9.32人，1980年增加到28.48人，增加了2倍。平均预期寿命从1949年的35岁增长到1981年的68岁，死亡率从1949年的20‰下降到1978年的6‰，婴儿死亡率从解放前的200‰左右下降到1981年的35‰。

    很多研究都对这一时期医疗卫生事业的发展给予积极评价：“中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。”

    进一步研究发现，是当时特殊的社会脉络造就了医疗卫生事业的“显著成绩”：其一，社会经济环境日益改善使健康水平得以迅速提高；其二，高度组织化的社会结构可以有效地将医疗卫生服务推行到基层并落实到家庭和个人；其三，国家对医疗服务和药品生产具有强大的控制力。

    还有一个决定性因素，就是当时的最高政治权威毛泽东的思想，如“应当积极地预防和医治人民的疾病，推广人民的医药卫生事业”，“面向工农兵、预防为主、团结中西医”，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，等等，具有普适性的意义。

    改革开放后，中国原来的医疗卫生体系逐渐与市场取向的体制转轨不相适应。其一，城市单位体制的削弱和农村集体经济的瓦解，使医疗卫生服务失去了依托。其二，市场经济的深入使中国不能再人为地维持医疗服务和药品生产的低价；其三，随着人民生活水平的提高和医疗技术的进步整个社会对健康的期望值越来越高。

    社会脉络的变化，导致了计划时期建立的医疗卫生体系的逐渐陷入困境，最终到了非改革没有出路的地步。

    医疗卫生和医疗保障体制的改革过程

    医疗卫生体制的改革始于80年代中期，大致可分为4个阶段，即政策环境剧变阶段、医疗保险改革阶段、推行“产权改革”改革阶段及反思与重构阶段。

    政策环境剧变阶段（1985—1995年）这一时期医改的核心思路是放权让利，扩大医院自主权，基本上是克隆国企改革的模式。改革的基本做法，则是“只给政策不给钱”：在卫生总费用中，国家财政所承担的份额从1980年的1/3强（36.2%）迅速下降到1990年的1/4（25.1%），再下降到1995年的1/5弱（18.0%），而个人负担部分却从1980年的1/5强（21.2%）上升到1/3强（35.7%），再上升到1995年的将近1/2（46.4%）。

    同时，公费医疗和劳保医疗失控，医疗费用迅速增加：1978年，公费、劳保医疗两项费用总支出仅27亿元，到1993年，上升为465亿元，再过两年，到1995年，则已达654亿元。17年中，竟增长24倍多。

    与此同时，不少国营和集体企业因为不适应市场体制，经济效益大大滑坡：1995年，全国国有企业的亏损面在45%左右。全国有４万多个停产、半停产企业，涉及的职工已达700万人。另外，还有200万下岗人员和700万失业人员。一般来说，困难企业职工和下岗失业人员的基本医疗保障实际上已经到了名存实亡的地步。

    因此，1994年出台了《卫生部关于职工医疗制度改革的试点意见》：“随着经济的发展和改革的深入，现行医疗制度存在的一些缺陷日益突出，……这种制度不仅不能适应建立社会主义市场经济体制的需要，而且本身也难于继续运转下去。”这无疑是医疗卫生和医疗保障体制的改革向第二阶段迈进的信号。

    医疗保险改革阶段（1996—1999年）这一阶段的重点是医疗保险制度改革，政策目标主要是减轻政府和企业医疗支出的负担。当时的政策设计，主要是针对医疗卫生服务的需方，即患者的。

    1996年的“两江试点”，拉开了医疗保险改革的序幕。试点方案包括五个方面，前三点主要是针对职工个人，比较具体且可操作性较强；后面两点主要是针对提供医疗服务的政府相关机构和医院，比较原则且务虚的成分更大。1998年，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。

    这一轮医疗保险改革，由于政策思路偏重约束需方（患者），实际上使个人的医疗费用负担加重了。从“卫生总费用”看，到1997年，政府的卫生支出在其中所占的比重已经降到了15.4%，直到2002年，一直徘徊在15%上下，到2003年以后才略有起色，2005年恢复到接近1995年的水平（18%）。同时，个人负担部分的比例2000年上升到59.0%，2001年的60.0%，然后逐步降到2005年的52.2%。

    1998年改革后，中国能够享受医疗保险的城镇职工和离退休人员人数骤降，只剩下三部分人，即“参加医疗保险社会统筹与个人帐户相结合改革”的职工401.7万人、离退休人员107.6万人，“参加职工大病医疗统筹”的1108万人，“参加离退休人员医疗费用社会统筹”的离退休人员78.8万人，共计1588.5万人。

    当政府和社会都把注意力放在医疗保险制度改革之上时，医疗服务体制本身的“市场化”悄然做大。

    推行“产权改革”阶段（2000—2003年）随着新世纪的到来，医疗保险制度改革终于尘埃落定，医疗服务领域到了“产权改革”的新阶段。

    2004年，卫生部有关领导进一步提出：在医疗体制改革中，政府要“大踏步”后退，只管部分公立医院，其他的走向市场。这样的改革思路，与国有企业的“产权改革”、“抓大放小”、“改制转轨”……如出一辙。当时，有近百亿民间投资和外资准备介入中国的近百家的医院改制工作。据说，中国医疗产业的总市场价值为6400亿元。

    2003年，SARS的突然袭击给中国社会当头棒喝。SARS很快从医疗卫生领域的危机发展成一场影响深远的社会危机。所幸的是，SARS给中国社会带来的惨痛教训终于使改革回到了正常的轨道上。

    政策反思与重构阶段（2005至今）2000年，我国在世界卫生组织就“卫生筹资与分配公平性”对191个国家的排序中处于倒数第四。2004年，卫生部公布了《第三次国家卫生服务调查主要结果》，用调查数据还原了一个“看病贵、看病难”的真实而又残酷的现实世界。有48.9%的居民生了病不去医院看病，在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达了29.6%。

    2005年5月，卫生部明确提出：“市场化非医改方向”。医改市场化过程中出现了许多矛盾和问题，但改革中出现的问题要靠深化改革来解决，近年来，一系列新的医疗卫生和健康服务政策相继出台，主要目标是构筑一个惠及“全民”的医疗保障平台。

    人人享有基本医疗卫生服务及其实现途径

    党的十七大报告中提出：要“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”。这是在党的最高层次的重要文献中，第一次将“全民”同“医疗卫生”、同“健康”联系在一起。具体而言，就是到2020年，中国医疗卫生发展的目标是：“人人享有基本医疗卫生服务”。

    “人人享有基本医疗卫生服务”代表的是最具普适性的价值理念——公平和公正，这个提法脱胎于世界卫生组织在20世纪80年代提出的“人人享有基本卫生保健”的“全球策略”。作为世界卫生组织的成员国，中国自然也承担着实现这项“全球策略”的义务。

    从公民个人的角度看：健康权是公民的基本权利。健康权和生存权一样，都属于最低层次的生理需求——生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。几乎所有的相关调查都显示，在公众对经济、社会风险的排序中，疾病风险几乎总是被放在首要的位置上。故而世界上的第一部社会保险立法，也是1873年在德国诞生的“疾病保险法”。

    因而，党的十七大报告指出：“强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。这一段话最主要的关键词，就是“覆盖城乡居民”。

    从社会整体的角度看：医疗保险的真谛是互助互济。生病是一个人一生中随时都可能发生的风险。这也就意味着，对于个人来说，发生疾病风险的不确定性比其他经济、社会风险更大。因此，医疗保险实际上是最符合“大数定律”的。

    所谓“大数定律”，其大意是：一个保险项目参保的人越多，发生风险的几率就越小，因此保险项目本身的风险也就越小，亦即保险项目的稳定性、可靠性就越大。抵御疾病风险，从成本效益看，自己给自己储备积累是不划算的，因为会患什么病、需要多少钱，这些相关因素的不确定性太大。应对疾病风险更应该依靠参保群体之间的横向再分配和互助互济。

    当一项社会保险制度只对一小部分公民有效时，大多数没有保障的人就会千方百计地来利用这项制度。在社会保障理论中有个“绿洲效应”，就是把没有享受社会保险的人比作沙漠，把享有社会保险的人比作沙漠中的绿洲，沙漠是永远要吞噬着绿洲的；保护绿洲的唯一办法，就是把沙漠尽快地改造成绿洲。

    当一项社会保险制度只对一小部分公民有效时，就会异化为一种“特权”，而不能享受这种特权的常常又是贫弱群体，这时，社会保险制度不但没有起到缩小贫富差别的作用，反倒是扩大了贫富差别。

    怎样实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标？

    要解决医疗卫生体制的问题，想一蹴而就地马上做到“全覆盖”是不可能的。2002年中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定在农村地区推行新型农村合作医疗制度。为了解决农村贫困人口和低收入人口无力参保的困难，在建立新农合的同时，农村医疗救助制度也逐步推开。经过几年的磨合，这两项制度已经形成有机的对接。重庆市提供的经验是，政府为此搭建了一个“医疗救助—新农合—医疗救助—慈善援助”的制度无缝对接的平台，很好地解决了农村贫困人口和低收入人口对医疗保障和医疗服务的“可及性”问题。

    2003年，城镇居民医疗救助制度开始在全国推行。2007年7月，针对“城镇非从业居民”，国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。自此，在城市中，由城镇职工医保、城镇居民医保和城镇居民医疗救助制度也有可能构成一个有效的“制度闭环”。

    由城市职工医保、城市居民医保和新农合搭建的医疗保障与医疗服务制度框架先把所有的城乡居民都囊括在内，然后国家财政再以“补贴患者”的方式逐步加大投入，并逐渐调整三项制度参保（参合）者的待遇水平，加上城乡医疗救助和慈善援助，中国的新的医疗保障和医疗服务模式呼之欲出。

    2007年，城镇职工医疗保险制度的参保人数已经达到1.80亿人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到0.41亿人，两者相加为2.21亿人；大约为城镇常住人口的40%；若以户籍人口计算，则已近50%。新型农村合作医疗制度的“参合”人数达到7.3亿人；已超过农村常住人口的90%以上；若以户籍人口计算，则达到86%。

    2008年的两会上，国务院总理温家宝在《政府工作报告》中提出：“在全国农村全面推行新型农村合作医疗制度，用两年时间将筹资标准由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方财政对参合农民补助标准由40元提高到80元”。同时，温家宝还指出，医改的初步方案即将向社会公开征求意见。“改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。我们要坚定地推进这项改革，让人人享有基本医疗卫生服务。”

    分层次推进医疗卫生体制改革

    医疗卫生体制改革可考虑分为三个层次：第一个层次社区健康服务中心，第二个层次是公立医院系统，第三层次是私立医院。

    第一层次：社区健康服务中心 现在的健康问题是社会环境和生活方式的问题，所以在最贴近居民生活的社区建立一个健康服务中心是非常重要的。我们不是要在社区中再建一个坐等病人上门的医院，而是一个提供建立健康档案，宣传健康知识、定期检查身体、治疗常见疾病、转介疑难病症、预防传染疾病等一揽子服务的健康中心。不要把公共卫生和治疗疾病截然分开，在基层这些任务是无法分开的，只有整合起来才能达到“整体大于部分之和”的整体效应。在基层建立为所有居民服务的社区中心意义重大，因为可以大大降低医疗成本，只有这样，“全民”的目标才可能实现。

    在农村，过去的合作医疗体制是一个将服务设立在基层的体制，并且由“赤脚医生”提供了很多方便的、贴心的服务。从这个意义上说，没有赤脚医生就没有合作医疗。在这里，强调一下，我们提倡的是赤脚医生的服务精神，这是难能可贵的。

    同样，过去在城市中也有一个以基层单位为依托的医疗卫生体制，所有的单位都有卫生室、卫生站、卫生院，一般的小毛病就是在这里看的，拿几片药就解决问题了。由于众所周知的原因，这样一个在城市里遍及每一个单位的人人可及的非常方便地能够得到服务的体制现在没有了。我们现在是不是可以把这个做到社区去。应该说，社区是一个可以解决人人享有健康服务的基本的社会层面，社区健康服务中心是中国医改的希望。

    第二层次：以医院为基点构成的专业服务体制?要建立不以营利为目的的公立医院体系。在这里，非营利的涵义是：以严格的成本核算为基础来收费，公立医院可以接受政府财政的补贴，也可以接受社会的捐赠。但是，其一切经济活动都应该是透明的，必须定期向社会公开，不再有任何“商业秘密”。

    公立医院的工作模式是：大病住院治疗、疑难病症诊断、实施手术治疗、实施专业检查、提高医疗技术、指导基层中心，等等。公立医院还要努力钻研、提高医疗技术。在这方面，政府要加大投入。改善医疗卫生服务和医疗、药物科研的大环境。

    第一、第二层次的医护人员应该由政府负责其人工费用，因为医护人员工作的特殊性质，应该实行“高薪养医”、“阳光工资”的政策，而且应该从经济上激励医护人员去基层工作。要改变现在政府投资都投向设施设备，医护人员的工资福利却要自己去挣的财政模式，投资方向应反其道而行之，这才符合国际惯例。

    第三层次：市场化的私立医院 其主要目标是满足各种高层次的需求。但是，像目前某些政府医院用本应人人享有的国有资产（政府医院的场地或设备）去开设满足少部分人高层次需求的“特需”服务项目的做法，是应该严格禁止的。如果有民间的投资者愿意投资建设这一类医院，那就应该给予支持。当然，私立的医疗服务市场也必须由政府严格监管。

    还有一点也很重要，卫生部门应该代表老百姓的利益去管理医院，而不要当所有的医院的总院长。（唐钧）

（来源：中国发展观察）
（编辑：陈化娟）